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Hace prácticamente un año (Julio 2014) falleció, tres días antes de cumplir 87 años, el Profesor Heinz F. R. Prechtl, una figura crucial en la neurología del desarrollo. El Dr. Heinz Prechtl nació en Viena en 1927 y estudió medicina, zoología y antropología en la Universidad de Viena. Su carrera profesional comenzó en el estudio de la etología como discípulo del Premio Nobel Konrad Lorenz en el Instituto Max Planck de Fisiología del Comportamiento en Buldern, Alemania. Afortunadamente para la neurobiología su interés fue desplazándose paulatinamente del comportamiento animal (pájaros, reptiles y finalmente mamíferos) a la conducta de los bebés humanos. Tras su incorporación como profesor de neurología experimental en la Universidad de Groningen (Holanda), pronto comenzó a enriquecer el marco conceptual del neurodesarrollo, incorporando a este teorías, conceptos y paradigmas provenientes de la embriología, la biología evolutiva, la neurociencia, la etología y la antropología. En 1968 establecerá algunos conceptos e ideas cruciales para el nacimiento de la neurología evolutiva o neurodesarrrollo. El Dr. Heinz Prechtl señalará que “el repertorio funcional de una estructura neural en desarrollo debe satisfacer los requerimientos del propio organismo y los de su entorno” y llega a la conclusión de que la vulnerabilidad está relacionada con la edad (madurez) y que ésta relación condiciona lesiones específicas que requieren de procedimientos e intervenciones diagnósticas adecuadas para esa edad.

            Dos años más tarde, el Dr. Heinz Prechtl introducirá el concepto de estado de conducta, un concepto que será nuclear desde ese momento para interpretar el comportamiento del neonato. Basándose en estudios observacionales y posteriormente en registros poligráficos de frecuencia cardiaca, actividad respiratoria, movimientos oculares y actividad eléctrica cerebral, mostrará que los neonatos tienen distintas condiciones temporales de función neural. Él describirá cinco condiciones temporales que denomina “estados” de conducta: dos estados de sueño (profundo y ligero) y tres estados que describen diferentes niveles de vigilia (vigilia tranquila, activa y llanto). Un aspecto relevante es su observación de que las respuestas muestran una dependencia estricta de los estados de conducta y por ello enfatizará la importancia del estado a la hora de valorar la respuesta.

El Dr. Prechtl y su colaborador Beintema desarrollaron en 1964 un esquema de examen neurológico del recién nacido a término, dirigido a conseguir la máxima cantidad de información acerca de funciones neurales complejas en un tiempo mínimo (30 minutos) y sin riesgo para el neonato. Pero es en la segunda edición (Clinics in Developmental Medicine Nº 63, 1974) firmada por Heinz Prechtl como autor único donde se plasmará, en la práctica clínica, el concepto de estado. Este esquema de evaluación ha tenido una enorme influencia en todos los esquemas de examen posteriores. Además de establecer el estado de conducta adecuado para valorar cada una de las respuestas, estandarizó rigurosamente el método o maniobra para desencadenarlas y propuso una secuencia específica de las maniobras a lo largo del examen.  Dada la dependencia de la respuesta obtenida del estado de conducta, Prechtl sugirió que cuando el bebé no estaba en un estado apropiado para la valoración del ítem, el examinador precisaba ayudar al niño conseguir este estado, bien despertándolo o calmándolo si estaba llorando.

En su valoración de las respuestas, huyendo de la dicotomía normal/ anormal, el Dr. Prechtl incorporó el concepto, acuñado por él unos años antes, de óptimo (optimality) en la valoración de las respuestas durante el examen y también para considerar los antecedentes perinatales. En su esquema de examen neurológico una respuesta óptima era la mejor respuesta posible y en él especificaba cuál era ésta para cada ítem. Al final del examen, la suma de todos los ítems óptimos aportaba una puntuación global de “optimidad” neurológica, que tenía como fin dar una idea general acerca de la integridad del sistema nervioso. Otra contribución capital fue la agrupación de signos y patrones de respuesta en síndromes diagnósticos específicos. Estos fueron el síndrome de hiperexcitabilidad, el síndrome apático, el hemisíndrome y el síndrome comatoso. Diversas caracterizaciones sindrómicas, derivadas de la original de Prechtl, sirvieron de inspiración a autores como Parmelle y Michaelis, Schulte, Beintema y en nuestro país a Campos Castello para perfilar cuadros sindrómicos. Estos síndromes clínicos proporcionaban una valoración de la gravedad de la disfunción neurológica, ayudaban a orientar el razonamiento diagnóstico, y aún más importante, servían como herramienta de predicción neuroevolutiva del paciente neonatal; el síndrome de apatía tenía el peor pronóstico neuroevolutivo, aunque la discapacidad final era variable. Por el contrario, el síndrome de hiperexcitabilidad conllevaba el mejor pronóstico, mientras que el hemisíndrome era el que mejor predecía el tipo de discapacidad ulterior.

La publicación de su libro “Continuity of neural functions from prenatal to postnatal life” (Clinics in Developmental Medicine Nº 94) en 1984 supuso toda una revelación para una generación de pediatras interesados en la ontogenia de las capacidades neurológicas de los neonatos. A través de este libro, Prechtl y sus colaboradores pusieron de relieve la continuidad de las funciones neurales del feto al neonato, aportando nuevos conceptos y constructos para comprender la conducta del feto, el neonato y el lactante pequeño. En este libro, se prestaba particular atención a la conducta motora del feto y del neonato. Un dominio del comportamiento neurológico al que el Dr. Prechtl dedicó investigación sistemática durante las décadas de los años 80 y 90 del siglo pasado. Además de mostrar que la actividad motora fetal era generada centralmente y desde una etapa tan temprana como las ocho semanas, su investigación durante estas dos décadas puso de manifiesto que el feto, el recién nacido y el lactante pequeño poseían un repertorio de diferentes patrones de movimiento, entre los que destacaban los que denominó movimientos generales. Estos son movimientos espontáneos y notorios, de carácter complejo con amplitud y velocidad variables, que ocurren con frecuencia y que involucran a diferentes partes del cuerpo sin que se aprecie una secuencia espaciotemporal característica. Estos movimientos constituyen el patrón más complejo de movimientos espontáneos del feto y del recién nacido.

Para dimensionar su relevante aportación debe tenerse en cuenta que aunque la valoración de la actividad motora estaba presente en todos los exámenes neurológicos genuinos del neonato, desde el examen primigenio desarrollado por André-Thomas y los posteriores de Saint-Anne Dargassies, la actividad motora no había sido investigada y se desconocía el complejo repertorio de movimientos espontáneos y su desarrollo ontogénico. En la década de los 90, la observación de Prechtl que los bebés de que posteriormente presentan parálisis cerebral presentan una alteración en la calidad de los movimientos generales durante el periodo neonatal y en los primeros meses de vida marcó un nuevo enfoque para evaluar el sistema nervioso. Su método de valoración cualitativa de los movimientos generales (Clinics in Developmental Medicine Nº 167, 2004), se desarrolló como una herramienta para evaluar la función cerebral y la integridad neurológica en neonatos y lactantes pequeños. Esta herramienta, fue considerada inicialmente una extensión adicional del examen neurológico tradicional y utilizada de forma complementaria al mismo con el fin de examinar la repercusión sobre el subsistema motor y ayudar a establecer el pronóstico neurológico. No obstante, al igual que pasó con muchos aspectos del Neonatal Behavioral Assesment Scale de Brazelton, la valoración calidade la d de los movimientos generales se ha sido incorporado a los esquemas actuales de examen neurológico estructurado del neonato. Con la incorporación de los movimientos generales, la evaluación neurológica del recién nacido parece haber alcanzado su mayoría de edad y su valor predictivo se ha incrementado marcadamente.

            El Dr. Heinz Prechtl, recibió numerosos honores y premios a lo largo de su carrera profesional, entre ellos el de Caballero de la Reina de los Países Bajos. Los que le conocieron personalmente destacan su interés por la música y la pintura, así como su sencillez y lucidez para generar preguntas. Estos intereses reflejan su sensibilidad para detenerse, observar y emocionarse. Quizás esta combinación de capacidades le impulso a querer saber cual era el origen y como transcurría el devenir del desarrollo del feto y del neonato. Nos deja un legado científico de dimensiones extraordinarias. Su influencia en el desarrollo de la neurología fetal y neonatal ha sido inmensa y nuestra deuda con él permanente.

Alfredo García-Alix

Hospital Sant Joan de Déu

Juan Arnaez

Hospital Universitario Burgos

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